포항의료원

피피티 자료 요약

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환자안전 관리 활동 도구

○ 근본적 원인분석(Root Cause Analysis, RCA)

○ 고장유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)

FMEA 이란?

- 설계된 시스템이나 기기의 잠재적인 고장모드를 찾아내고 시스템이난 기기의 가동중에 이와 같은 고장이 발생하였을 경우 업무수행에 미치는 영향을 조사하여 평가하고, 영향이 큰 고장모드에 대해서는 적절한 대책을 세워 고장을 미연에 방지하기 위한 방법.

산업분야에서 많이 사용되는 방법이다.

FMEA(고장유형 및 영향분석)의 수행단계

1단계 : 고위험 프로세스 선정/ 팀구성

2단계 : 프로세스 검토

3단계 : 잠재적 FMEA

4단계 : FMEA의 우선순위 결정

5단계 : FMEA의 근본원인 규명

6단계 : 프로세스 재설계

7단계 : 새로운 프로세스 검증(PDCA cycle)

8단계 : 새로운 프로세스 전체 적용 및 모니터

▶고위험 프로세스의 특징

- Variable input ; 업무수행 시 여러 가지 요소가 있는 것.

- Complexity ; 업무 프로세스가 복잡하다.

- Lack of standardization

- Tight coupling ; 업무수행시 확인, 재확인 등의 절차를 거치지 않고 업무가 이루어 지 는 것.

- Dependence on human intervention ; 사람에게 많이 의존된 process

- Hierarchical vs. team-oriented culture

- Time constraints

- 기타 : 새로운 장비 혹은 서비스 디자인, 새로운 건물의 디자인

▶고려할 점

- 소화할 수 있는 이상의 범위까지 고려하는 것에 신중을 기할 것

- 너무 복잡한 프로세스를 정하게 되면 업무량 과다로 인해 불충분한 분석, 직원이 지침

- 복잡한 프로세스의 경우에는 하위 프로세스로 제한하는 것이 좋음.

▶프로세스 검토 시

- 전체 프로세스를 도식화하여 검토

- 프로세스에 포함되는 여러 분야의 모든 사람들에 의해 모든 단계 검토

- 팀 구성원이 프로세스 구성요소를 철저히 이해

- 가능한 세밀하게, 효과적으로 작성

- 모호한 지점을 분명하게 확인하는 것이 중요

- 충분한 시간이 필요

⇒ 흐름도(Flowchart) 활용

▶프로세스 검토의 목적

- 프로세스 내 어떤 문제가 있고 관련된 변수가 무엇인지 확인하기 위함

- 실제 수행되는 프로세스 vs. 설계된 프로세스의 차이

- 적절한 의사결정 지점, 관련된 인력구조, 업무수행 능력등을 확인

- 프로세스 내의 가능한 사건 유형(Failure mode) 확인의 시작.

▶잠재적 FMEA

- 목적; 프로세스와 프로세스 각 단계들의 연결부위에서 실패할 수 있는 모든 가능성을 규명

- 도구 ; 브레인스토밍

- 잠재적 고장유형의 영향을 확인하기 ; 고장유형이 실제로 일으킬 수 있는 문제는?

- 각 실패유형은 한가지 또는 다양한 영향을 가질 수 있다.

- 고장유형에 따른 환자의 영향 고려하기

예)고장유형과 고장유형이 미치는 영향

고장유형 우선순위 결정

Risk Priority Nunber(RPN)

= severity x ocurrence x detectability

심각성 x 발생가능성 x 문제발생시 발견가능성

; 점수가 높은 것이 우선순위가 된다.

▶프로세스의 재설계

- 가능한 위해를 예방하는 것이 목적

- system approach

- 고려할 점 ; 사건이 발생하는 것을 예방(발생가능성 감소)

사건이 환자에게 도달하는 것을 예방(감지 가능성 증가)

사건이 발생한다면 환자를 보호(영향의 심각성 감소).

▶재설계의 방법

- Variable input ⇒⇒ variability 감소

- Complexity ⇒⇒ 단순화

- Lack of standardization ⇒⇒ 표준화

- Tight coupling ⇒⇒ 적절한 이중확인 사용

- Dependence on human intervention ⇒⇒ Fail-safe mechanism 구성

- Hierarchical vs. team-oriented culture ⇒⇒ team-oriented culture 형성

- Time constraints ⇒⇒ 시간적 압박 해소

▶재설계 전략

-모든 문제의 측면과 원인들을 통찰하라.

-시범적인 해결책을 끌어내라.

-이 해결책을 수행하기 위해 요구되는 것을 명확히 정의하기 위해 필요한 것을 모아라.

-제안된 해결책을 평가하라.

-해결책을 점검하고 수정하라.

-최종 잠재적인 해결책을 정하라